社会保险基金监督业务骨干能力素质提升培训专题

社会保险基金是人民群众的「养命钱」「保命钱」，基金安全直接关系参保群众切身利益，关系社会保障制度可持续发展，关系社会大局稳定。加强社保基金监督管理，是防范化解重大风险、维护社会公平正义的重要内容。上海交通大学依托国际与公共事务学院、安泰经济与管理学院、凯原法学院及医学院等优势资源，特开设「社会保险基金监督业务骨干能力素质提升培训专题」，围绕社会保障制度发展、基金监管法规体系、风险防控与内部控制、监督检查实务、医保基金监管、数字化监管手段应用等核心内容，帮助社保、医保系统干部和业务骨干系统提升基金监督管理的专业化水平，守好人民群众的每一分「养命钱」。

一、培训背景

党的二十大报告提出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。社会保险法和社会保险基金行政监督办法、社会保险经办条例等法规规章，对基金收支管理、投资运营、监督检查、法律责任作出系统规定，明确要求建立健全社会保险基金监督管理制度，实现对基金收支、管理和投资运营全过程监督。

当前，社保基金监督工作面临新形势新挑战。一是基金规模持续扩大、统筹层次不断提高。企业职工基本养老保险全国统筹稳步推进，基金在全国范围内调剂使用，对基金管理的规范性、信息化水平和风险防控能力提出更高要求。二是欺诈骗保手段日趋隐蔽。一些机构和人员通过虚构劳动关系、伪造证明材料、挂靠参保、虚假就医购药、串换药品耗材等方式骗取基金，行为链条长、专业性强、取证难度大。三是内部管理风险不容忽视。经办环节权限设置不当、岗位制约不足、信息系统账号管理不严等问题，可能形成基金流失隐患。四是数据安全与个人信息保护要求提升，基金数据高度敏感，一旦泄露或被滥用后果严重。

与此同时，监督手段正在发生深刻变化。传统的查阅台账、抽查档案等方式已难以适应海量业务数据的监管需要，依托大数据比对、智能审核、知识图谱、风险画像等技术手段开展非现场监管，成为提升监督效能的重要方向。这要求基金监督干部既熟悉政策法规和业务流程，也具备数据分析和信息化监管的能力。

上海交通大学在国际与公共事务学院社会保障研究、医学院医疗保险与卫生政策研究、凯原法学院社会法研究等方面具有扎实积累，长期承担社会保障政策评估、医保基金监管机制研究等课题，与上海市人社、医保部门保持密切合作。学校整合校内外资源开设本专题，力求把制度、业务、技术、案例四个方面讲深讲透。

二、培训目标与培训对象

本专题培训力求实现四个目标：一是提高政策水平，准确理解社会保障制度改革方向和社会保险基金监督的法规要求；二是强化风险意识，掌握基金运行主要风险点、内部控制要点和稽核检查方法；三是提升实战能力，熟悉现场检查与非现场监管的流程、证据规则和问题处置方式；四是拓展技术视野，了解大数据、人工智能在基金监管中的应用场景和实施路径。

培训对象主要包括：人力资源社会保障系统负责基金监督、社会保险经办、稽核内控的干部和业务骨干；医疗保障系统负责基金监管、医药服务管理、稽核检查的干部；社会保险基金理事会、经办机构的财务与审计人员；财政、审计部门参与社保基金监管的业务人员。培训可根据委托单位需求分设综合管理班与业务实操班。

三、核心课程模块

课程设置坚持「制度—风险—实务—技术」四位一体，可根据委托单位需求灵活组合。以下课程模块仅供参考。

（一）社会保障制度改革与基金运行

• 中国社会保障制度的构建、发展与改革方向
• 多层次社会保障体系建设与养老保险全国统筹
• 社会保险基金收支运行规律与精算平衡基础
• 人口老龄化背景下基金可持续性挑战与应对
• 社保费征收体制改革与征管协同
• 失业保险、工伤保险基金运行特点与监管要点

（二）基金监管法规体系与风险防控

• 社会保险法及基金行政监督办法要点解读
• 社会保险经办条例与经办规程规范要求
• 社保基金风险防范与处置机制建设
• 基金违法违规行为类型、法律责任与移送衔接
• 社保基金投资运营监管与保值增值边界
• 基金财务制度、会计制度与预决算管理
• 典型案例剖析：虚构劳动关系骗保、挂靠参保、重复领取待遇

（三）内部控制与经办风险管理

• 社保经办机构内部控制体系设计与运行评价
• 岗位设置、权限管理与不相容职务分离
• 业务经办全流程风险点识别与关键控制措施
• 信息系统账号权限治理与操作留痕审计
• 基金对账、财务核算与资金流转监控
• 内部审计与社会保险稽核的协同机制

（四）医保基金监管与打击欺诈骗保

• 医疗保障基金使用监督管理条例要点与执法实务
• 标本兼治，推进医保基金监管体系建设
• 定点医药机构协议管理与履约考核
• 虚假就医、串换药品、过度诊疗等行为的识别与查处
• DRG/DIP支付方式改革下的基金监管新课题
• 长期护理保险试点运行与基金监管要点
• 医保医师、药师管理制度与信用监管

（五）监督检查实务与数字化监管

• 基金监督检查工作方案设计、组织实施与质量控制
• 现场检查方法：查阅、询问、比对、延伸核查
• 证据收集固定与检查报告、处理决定文书制作
• 大数据比对与疑点数据筛查模型构建
• 智能审核监控规则设计与运行优化
• 知识图谱、机器学习在欺诈骗保识别中的应用
• 基金监管数据安全与个人信息保护合规
• 行政执法与刑事司法衔接、行刑双向移送机制

四、上海经验与现场教学

上海社会保障体系建设起步早、体系全、管理精细。近年来，上海在社保经办标准化、医保智能监管、长期护理保险制度试点、医保支付方式改革、基金监管数字化转型等方面开展了积极探索：建立全市统一的医保智能监管系统，实现对定点医药机构诊疗行为的实时监控和疑点推送；推行经办服务「一网通办」，实现业务办理全程留痕、可追溯；在长护险试点中形成失能评估、服务供给、基金支付的闭环管理机制；探索医保、人社、公安、卫健、市场监管等多部门联合监管与信息共享。

本专题安排案例研讨与现场教学，主要包括：

• 上海市医疗保险事务管理中心——主题：医保智能监管与经办服务标准化
• 上海市社会保险事业管理中心——主题：社保经办内控体系与稽核实务
• 上海市医疗保障局基金监管处——主题：欺诈骗保专项治理与联合监管机制
• 上海市第一人民医院——主题：医院医保管理与DRG/DIP支付改革实践
• 上海市养老护理服务示范机构——主题：长期护理保险试点与基金支付管理
• 上海交通大学医学院卫生政策研究中心——主题：医保基金监管机制研究前沿

五、培训方式与教学安排

培训采取理论授课、案例研讨、实务演练、现场教学相结合的多元方式。理论授课重在讲清制度逻辑与政策边界；案例研讨选取骗取套取基金的典型案件，组织学员围绕线索发现、证据固定、法律适用、处理尺度等环节深入讨论；实务演练设置模拟检查场景，学员分组完成疑点筛查、延伸核查、检查报告撰写等任务；现场教学让学员直观了解先进地区和单位的管理做法。

培训时长可根据委托单位需求设置为5天、7天或10天，支持分段实施和送教上门。开班前开展需求调研，形成「一单位一方案」；培训中设置学员论坛，交流各地基金监管的难点问题与破解办法；培训后提供课程资料包、检查工具模板和后续业务咨询。

教学中特别注重引导学员处理好三对关系：监管与服务的关系，既要严格执法，也要便利群众办事；惩处与预防的关系，既要打击违法行为，也要通过制度设计消除风险土壤；技术与制度的关系，信息化手段是工具，岗位制约和流程规范才是根本。同时提醒学员严守数据安全底线，在检查、比对、共享各环节落实最小必要原则。

六、培训保障

（一）办学条件

上海交通大学徐汇校区地处上海市中心城区，交通便利，办学设施完备。学校拥有报告厅、案例研讨室、情景模拟室、计算机实验教学中心等教学场所，可支持数据分析实操类课程开展。图书馆公共管理、医学、法学数字资源体系完备。

（二）生活保障

校内及周边可提供多类型住宿与餐饮服务，满足不同标准需求。校园环境优美，体育运动设施齐全，为学员营造良好的学习生活氛围。项目组配备专职班主任，全程负责学员接待、食宿协调与日程管理。

（三）师资保障

本专题整合上海交通大学及长三角地区优质师资资源，授课专家包括：上海交通大学国际与公共事务学院社会保障研究专家、医学院卫生政策与医疗保险研究专家、凯原法学院社会法学者；复旦大学、华东师范大学等高校相关领域教授；上海市人社、医保部门具有丰富监管经验的领导干部；会计师事务所和审计机构从事社保基金审计的资深专业人士。师资结构兼顾政策解读、实务操作与技术应用。

（四）质量管理

培训前组建项目工作组全程服务，成立班委会并明确职责分工；培训中由班主任全程跟班听课，教学督导随机听课并提交质评报告，建立工作群与日报机制实现全过程实时管理；培训后从项目概况、教学安排、学风建设、学员反馈等方面形成培训项目质量报告，及时送交委托单位。

七、培训证书与课程特色

学员完成全部课程学习并经考核合格后，颁发上海交通大学继续教育结业证书，证书可在上海交通大学继续教育学院官网查询验证。同时建立学员档案，为学员提供持续的学习支持、政策咨询和校友资源对接服务。

本专题课程具有以下特色：

• 政策精准：紧扣社保基金监督最新法规规章和全国统筹改革要求，口径统一、边界清晰。
• 实务性强：以真实案件和检查项目为教学载体，形成可直接复用的检查方法与文书模板。
• 技术赋能：把大数据比对、智能审核等数字化监管手段纳入课程，提升非现场监管能力。
• 定制灵活：可分设社保、医保方向，按委托单位职能调整模块比重。

八、联系方式

如需了解更多培训详情、获取详细课程方案或定制专属培训项目，欢迎随时联系上海交通大学干部培训中心：